[별지 제1호서식] <개정 2008.2.22>							(앞 면)
공 적 조 서
①성 명	(		한 자		)
②주민등록번호			③군 번 (군인의 경우)
			④국 적 (외국인의 경우)
⑤주 소
⑥직 업			⑦소 속
⑧직 위			⑨직급·계급
⑩추천훈격			⑪추천순위
⑫공적분야			⑬공적기간
⑭공적요지(70자 이내)
조 사 자
⑮소 속	-
⑯직 위(직급·계급)	-		⑰성 명			- (인)
위의 기록이 틀림없음을 확인합니다.
년 월 일
추 천 관	직 위			성 명				직인
		210mmx297mm[신문용지 54g/㎡(재활용품)]

(뒷 면)
⑱주요경력
연 월 일	이력사항
. . . ~ . . .
. . . ~ . . .
⑲과거 포상기록(훈장·포장·표창별로 기록)
수여일자(연 월 일)	포상종류
. . .
. . .
공 적 내 용